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Insuficiencia hepática aguda

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Introducción

La insuficiencia hepática aguda (IHA) es un síndrome poco común. Comprende la reducción aguda de la capacidad metabólica, caracterizada por ictericia, coagulopatía y encefalopatía, en pacientes sin antecedentes de enfermedad hepática y se debe principalmente a la toxicidad del paracetamol observada en países desarrollados.

Las etiologías menos comunes incluyen hepatitis viral, lesión hepática inducida por fármacos, insuficiencia hepática inducida por el embarazo y hepatitis autoinmune, pero también hay una proporción significativa que se debe a causas indeterminadas.

La supervivencia de pacientes con IHA ha mejorado constantemente en las últimas décadas, aproximadamente del 20% a más del60%. Esta notable mejora en la supervivencia se ha debido a una combinación de mejoras en la práctica médica y el uso de trasplante de hígado de emergencia (THE) en pacientes seleccionados.

Actualmente, el THE está reservado para un subconjunto de pacientes que es poco probable que sobreviva solo con la atención médica. El reconocimiento temprano y el manejo inicial oportuno en el centro médico no especializado puede mejorar significativamente los resultados.

Los pacientes deben discutirse simultáneamente con un centro de trasplantes y derivados a cuidados intensivos. Es importante mantener un vínculo estrecho con el centro de trasplantes para asegurar la transferencia oportuna de pacientes con deterioro grave.

Clasificación

La presentación de la IHA varía según la etiología, cuya frecuencia relativa varía en todo el mundo. En consecuencia, existen varios sistemas de clasificación diferentes pero, esencialmente , todos diferencian la IHA rápidamente progresiva de otras formas. Esta distinción tiene un significado pronóstico.

En el Reino Unido se tiende a utilizar la clasificación de O’Grady. Los pacientes son clasificados como “hiperagudo”, “agudo” o “subagudo” , dependiendo de la aparición de encefalopatía después de la detección de los primeros síntomas, e  ictericia.

La presentación hiperaguda desarrolla con frecuencia insuficiencia de los órganos extrahepáticos y conlleva un riesgo elevado de edema cerebral e hipertensión endocraneana pero, en contra de lo esperado, es la que tiene mejor pronóstico con tratamiento médico solo.

Las presentaciones aguda y subaguda suelen tener un curso más indolente durante varias semanas, desarrollándose fallas de órganos extrahepáticos más tarde y tienen menor riesgo de edema cerebral.

Sin embargo, estos pacientes tienen menos probabilidades de recuperarse solo con cuidados de apoyo, y los resultados son peores sin un trasplante hepático. Hay posibles excepciones a esto como la hepatitis viral, que mejora con el tratamiento antiviral, pero el trasplante generalmente sigue siendo necesario si se desarrolla encefalopatía.

Diagnóstico

Reconocer y diagnosticar la IHA de manera oportuna requiere un elevado índice de sospecha considerando su rareza. Se debe sospechar en todos los pacientes sin enfermedad hepática previa que desarrollan o presentan una lesión hepática RIN (Internacional normalizada ratio ) >1,5 y transaminasas >3 veces el límite superior normal.

La encefalopatía hepática en este contexto define la IHA y puede ser muy sutil en las primeras etapas. Por lo tanto, su presencia debe buscarse activamente. En caso de somnolencia o confusión y duda diagnóstica, cuando la causa no es obvia, puede ayudar  la medición del amoníaco.

El lactato elevado también puede apuntar al diagnóstico mientras que las mediciones seriadas de lactato pueden monitorear la trayectoria de la enfermedad. La identificación de Identificar de la causa de la IHA tes muy importante ya que de ella depende el tratamiento y el pronóstico. Por lo tanto, una vez que se sospecha IHA, se debe revisar la historia del paciente y hacer una prueba de detección de enfermedad hepática, para determinar la causa.

La ecografía permite evaluar el flujo vascular y el drenaje del hígado. Es obligatorio evaluar la presencia de enfermedad hepática preexistente crónica o subaguda que, en ocasiones, requieren ser descartadas mediante una tomografía computarizada.

Investigaciones iniciales para ayudar a establecer la causa de la IHA
Toxicología de fármacos que incluyen paracetamol/salicilato
 > Examen de hepatitis viral:
 > hepatitis A, B, C, E
 > virus del herpes simple
 > virus varicela-zóster
 > Citomegalovirus
 > Virus de Epstein-Barr
 > parvovirus.
Examen de hepatitis autoinmune:
 > anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-músculo liso, antígeno hepático anti soluble, perfil de globulina, anticuerpos antineutrófilos citoplasmáticos.
Otras investigaciones que dependen de la situación clínica:
 > prueba de embarazo
 > medición de amoniaco
 > examen de caídauloplasmina/lámpara de hendidura para Kayser-Fleischer si se sospecha enfermedad de Wilson
 > biopsia de médula ósea/ganglio linfático si se sospecha linfoma.
EcoDoppler/tomografía computarizada del hígado para evaluar permeabilidad de la vena porta, arteria hepática y venas hepáticas
Tratamiento inicial

El tratamiento inicial implica suspender los fármacos hepatotóxicos, restaurar el volumen utilizando cristaloides (solución salina al 0,9% o una mezcla equilibrada de cristaloides), iniciando antibióticos de amplio espectro y antifúngicos (estos pacientes son muy susceptibles a las infecciones), y N-acetil cisteína (NAC).

Históricamente, la NAC se asocia con el tratamiento de la sobredosis de paracetamol, pero ahora se recomienda para todas las etiologías de IHA, debido a su probable beneficio.

El estudio SNAP mostró que, para el tratamiento de la sobredosis  de paracetamol en el departamento de urgencia, 300 mg/kg de NAC durante 12 días obtienen mejor tolerado y mejores resultados hepáticos que el régimen de 21 horas usado hasta ahora.

Sin embargo, todavía no ha quedado establecida definitivamente cuál es la mejor duración del tramiento con NAC. Se requiere precaución al extrapolar los hallazgos del estudio SNAP a las sobredosis retardadas o escalonadas, ya que los resultados tienden a ser peores.

La función de síntesis del hígado se controla mejor a través del  RIN, ya que es una métrica dependiente del factor VII (sintetizado por el hígado; vida media circulante, 6 horas). Por lo tanto, la corrección del RIN con productos sanguíneos priva al médico de un importante monitor pronóstico de la evolución de la IHA y no se recomiendan en ausencia de hemorragia. Sin embargo, si se requiere la reversión de la warfarina o se sospecha una deficiencia nutricional, se puede administrar vitamina K, ya que estos estados enmascaran la magnitud real de la disfunción hepática.

La hemorragia es rara debido a la reducción equilibrada de los factores anticoagulantes. En caso de hemorragia se recomienda consulta con hematología y cuidados intensivos, pero la corrección con plaquetas y fibrinógeno, por sí solos, pueden ser intervenciones adecuadas.

En estos pacientes, deben evitarse los sedantes, antiinflamatorios no esteroideos e inyecciones intramusculares, ya que pueden precipitar coma, insuficiencia renal y hemorragia, respectivamente.

Terapia en escalada primaria

Se recomienda la derivación temprana a cuidados intensivos y la derivación a un centro de trasplantes si se desarrolla encefalopatía hepática.

Una vez presentada la encefalopatía, el deterioro puede precipitarse rápidamente y desembocar en la hipertensión  endocraneal y la muerte. Ante una encefalopatía grado 2 o 3 están indicadas la  intubación y la sedación, antes de cualquier traslado interhospitalario. El aumento rápido de hipoglucemia y del RIN también son señales de alerta para la derivación a la unidad de cuidados intensivos.

Tratamientos definitivos y manejo de los cuidados críticos

El uso de NAC para la sobredosis de paracetamol está bien establecido y su uso en la IHA ya ha sido discutido. Existen tratamientos específicos para otras etiologías que pueden ser curables, como el fetal para la IHA inducida por el embarazo, la terapia antiviral para la hepatitis viral e inmunosupresión para la hepatitis autoinmune.

Considerando la naturaleza multidisciplinaria del manejo y el riesgo de progresión, se recomienda una estrecha relación con el centro de trasplantes, ya que su experiencia y asesoramiento remoto orientarán para optimizar los resultados. Los autores destacan que las intervenciones de cuidados críticos, muchas de las cuales están modificadas para la IHA, tienen un impacto significativo en los resultados.

En la IHA, la neuroprotección avanzada  implica la sedación, ventilación, control estrecho de la presión de CO2 arterial, mantenimiento de la presión de perfusión cerebral y un nivel de sodio plasmático superior, reducción activa de los niveles de amoniaco, evitación de las hipoglucemias y prevención de la pirexia.

Los pacientes con IHA hiperaguda también desarrollan una circulación hiperdinámica en el contexto de shock, insuficiencia renal aguda y una marcada acidosis metabólica.

Por lo tanto, el tratamiento óptimo real es solo el que se hace en cuidados intensivos, pero hay consideraciones inusuales, por ejemplo, alrededor de la terapia de reemplazo renal en el contexto de hiperamonemia (incluso sin lesión renal aguda), también significa que las UCI locales necesitan comunicarse con las UCI de trasplantes para obtener experiencia.

Escalada secundaria, malos criterios de pronóstico y traslado a un centro de trasplantes

Los comentarios frecuentes sobre el progreso del paciente a un centro de trasplantes también minimiza el riesgo de perder una oportunidad de transferencia debido a inestabilidad excesiva del paciente.

Los pacientes con pH persistente <7,3 o acidosis láctica después de la reanimación con líquidos, RIN ascendente, lesión renal aguda, hipoglucemia o disminución del nivel de conciencia deben ser derivados a un centro especializado.

Estos indican pacientes que probablemente cumplan con los criterios de inclusión en las listas de superurgentes. Estos criterios, elaborados sobre la base de los resultados de las cohortes de pacientes de la década de 1980, ofrecen sistemáticamente una buena especificidad (82-95%) pero tienen menor sensibilidad (58-69%) para la mortalidad.

Conclusiones

  • La insuficiencia hepática aguda es un síndrome poco común. Su reconocimiento temprano requiere una amplias investigación de su etiología.
  • El manejo médico oportuno puede mejorar significativamente la supervivencia y evitar la necesidad de un trasplante de hígado.
  • La insuficiencia de órganos extrahepáticos es común, y todos los pacientes deben ser discutidos con el equipo de cuidados intensivos y centro de trasplante.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Fuente: Intramed.net

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